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[… Le dosi di richiamo dei vaccini COVID-19 forniscono una riduzione duratura limitata della probabilità di infezione o trasmissione, 27-29 ospedalizzazione 41 e benefici attesi limitati per i giovani sani, in particolare quelli che sono già stati infettati. 31–33 100–102.  I danni netti previsti per gli individui ei danni degli stessi mandati coercitivi non sono controbilanciati da un grande beneficio per la salute pubblica (e infatti possono danneggiare la salute pubblica attraverso l’attrito degli operatori sanitari); tali danni e restrizioni della libertà sono quindi sproporzionati ed eticamente ingiustificabili….]

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  1. Kevin Bardosh 2 ,
  2. Allison Krug 3 ,
  3. Euzebiusz Jamrozik 4 ,
  4. Trudo Lemmens 5 ,
  5. Salman Keshavjee 6 ,
  6. Vinay Prasad 7 ,
  7. Marty A Makary 8 ,
  8. Stefano Baral 9 ,
  9. Tracy Beth Hoeg 10 11
  1. Corrispondenza al dott. Euzebiusz Jamrozik, Wellcome Centre for Ethics and Humanities dell’Università di Oxford, Oxford, OX3 7LF, Regno Unito; [email protected]

introduzione

I mandati di richiamo del vaccino COVID-19 sono stati controversi, specialmente nei gruppi di età più giovani. Due fattori principali continuano a guidare la controversia scientifica: la mancanza di prove che le dosi di richiamo forniscano una significativa riduzione del rischio di ospedalizzazione tra adolescenti sani e giovani adulti e prove crescenti che l’infezione precedente diffusa conferisca una protezione significativa contro l’ospedalizzazione dovuta a (re)infezione. Inoltre, i mandati hanno conseguenze sociali deleterie e stanno erodendo la fiducia nelle istituzioni scientifiche e governative. 1 In Nord America, a partire da maggio 2022 almeno 1000 college e campus universitari richiedevano la vaccinazione COVID-19 e oltre 300 richiami richiesti. 2 Più di 50 petizioni sono state scritte contro questi mandati sui vaccini, 3sollevando specifici reclami legali ed etici. 4 A nostra conoscenza, pochi hanno cambiato la loro guida sui vaccini per l’anno accademico 2022-2023 e molti hanno imposto il nuovo richiamo bivalente.

I responsabili politici, gli studiosi di sanità pubblica e i bioeticisti hanno sostenuto sia a favore che contro i mandati del vaccino COVID-19. L’argomento più forte avanzato dai sostenitori dei mandati sui vaccini si basa sul principio del danno: nella misura in cui i vaccini prevengono la trasmissione e quindi riducono i danni agli altri, le restrizioni alla libertà individuale sono viste come più giustificabili dal punto di vista etico. 5 Tuttavia, una riduzione del rischio per gli altri (soprattutto se si tratta di un effetto piccolo o temporaneo) potrebbe non essere sufficiente da sola a giustificare un mandato di richiamo nei giovani. Savulescu 6 e Giubilini e colleghi 7hanno sostenuto che, per essere etici, i mandati sui vaccini richiedono quattro condizioni: che la malattia rappresenti una grave minaccia per la salute pubblica; che esiste un vaccino sicuro ed efficace; che la vaccinazione obbligatoria ha un profilo costi/benefici superiore rispetto ad altre alternative; e che il livello di coercizione è proporzionato.

La proporzionalità è un principio chiave nell’etica della salute pubblica. 1 Per essere proporzionata, ci si deve aspettare che una politica produca benefici per la salute pubblica che superino i danni rilevanti, compresi i danni legati alla coercizione, alla pressione indebita, alla perdita del lavoro e dell’istruzione e ad altre forme di restrizione della libertà. Williams 8 ha sostenuto che i mandati per il vaccino COVID-19 possono essere giustificati per le persone anziane ma non per i giovani, tra le quali tali politiche non sono proporzionate data la mancanza di chiarezza sul fatto che i benefici superano i danni. Tali valutazioni etiche dovrebbero basarsi su dati empirici: una valutazione approfondita del rapporto rischio-beneficio richiede la quantificazione (ove possibile) dei rischi e dei benefici rilevanti per il gruppo interessato dalla politica. Per quanto riguarda gli scarsi risultati dovuti a COVID-19, i predittori più coerenti sono l’età di 9 anni e le comorbilità. 10 Allo stesso modo, l’età e il sesso sono importanti fattori di rischio per la reattogenicità associata al vaccino 11 e gli eventi avversi gravi (SAE) come la miocardite, che è più comune nei giovani maschi. 12 I requisiti vaccinali dovrebbero quindi basarsi su un’analisi rischio-beneficio stratificata per età e per sesso e considerare gli effetti protettivi dell’infezione precedente. 13

In questo documento, integriamo una valutazione del rapporto rischio-beneficio dei booster SARS-CoV-2 per adulti sotto i 30 anni con un’analisi etica dei mandati presso le università. La nostra stima suggerisce un danno netto previstodai richiami in questa fascia di età dei giovani adulti, per cui gli esiti negativi di tutti gli eventi avversi gravi e i ricoveri possono in media superare i benefici attesi in termini di ricoveri COVID-19 evitati. Esaminiamo anche i danni specifici ai maschi da mio/pericardite. Delineamo quindi un argomento etico in cinque parti che valuta empiricamente i mandati di richiamo per i giovani informati dalla valutazione quantitativa. In primo luogo, sosteniamo che vi è stata una mancanza di valutazione del rapporto rischio-beneficio trasparente; in secondo luogo, che i mandati sui vaccini possono comportare un danno netto previsto per i singoli giovani adulti; terzo, che i mandati sui vaccini non sono proporzionati; in quarto luogo, che i mandati statunitensi violano il principio di reciprocità a causa delle attuali lacune nei sistemi di risarcimento per le lesioni da vaccino; quinto, che i mandati sono ancora meno proporzionati di quanto suggeriscano le analisi precedenti perché gli attuali alti livelli di coercizione o pressione possono creare danni sociali più ampi. Consideriamo possibili controargomentazioni, comprese le potenziali motivazioni per mandati basati su un desiderio di coesione sociale o sicurezza e riassumiamo perché tali argomenti non possono giustificare gli attuali mandati per il vaccino COVID-19. Suggeriamo che i mandati generali per i giovani ignorino i dati chiave, comportino danni sociali più ampi e/o abusi di potere e stiano presumibilmente minando piuttosto che contribuire alla fiducia sociale e alla solidarietà. Consideriamo possibili controargomentazioni, comprese le potenziali motivazioni per mandati basati su un desiderio di coesione sociale o sicurezza e riassumiamo perché tali argomenti non possono giustificare gli attuali mandati per il vaccino COVID-19. Suggeriamo che i mandati generali per i giovani ignorino i dati chiave, comportino danni sociali più ampi e/o abusi di potere e stiano presumibilmente minando piuttosto che contribuire alla fiducia sociale e alla solidarietà. Consideriamo possibili controargomentazioni, comprese le potenziali motivazioni per mandati basati su un desiderio di coesione sociale o sicurezza e riassumiamo perché tali argomenti non possono giustificare gli attuali mandati per il vaccino COVID-19. Suggeriamo che i mandati generali per i giovani ignorino i dati chiave, comportino danni sociali più ampi e/o abusi di potere e stiano presumibilmente minando piuttosto che contribuire alla fiducia sociale e alla solidarietà.

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Polemica tra gli esperti

La maggior parte dei paesi al di fuori del Nord America non ha richiesto o imposto dosi di richiamo per giovani adulti sani nelle università, 14 suggerendo che, come minimo, esiste una diversità di opinioni di esperti sul fatto che i benefici attesi da tali politiche superino i loro potenziali danni. Nel luglio 2021, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno rilasciato una dichiarazione congiunta con la Food and Drug Administration (FDA) 15 rassicurando il pubblico che i richiami non erano necessari. Solo 2 mesi dopo, nel settembre 2021, un comitato consultivo della FDA statunitense ha votato in modo schiacciante 16-2 contro il potenziamento di giovani adulti sani. 16 Tuttavia, questa raccomandazione è stata annullata dalla Casa Bianca e dal CDC, portando alle dimissioni di due esperti di vaccini di alto livello della FDA. Questi esperti hanno scritto inThe Lancet sulla “… necessità di identificare circostanze specifiche in cui i benefici diretti e indiretti derivanti da ciò sono, a conti fatti, chiaramente vantaggiosi”. 17 Ad oggi, l’unica valutazione del rapporto rischio-beneficio resa pubblica si è strettamente concentrata sulla mio/pericardite in assenza di dati di sicurezza sufficienti da uno studio di potenza adeguata. 18 In effetti, il quadro di prova a rischio del CDC non ha rilevato alcun ricovero ospedaliero per COVID-19 nei gruppi di richiamo (tre dosi) o placebo (due dosi) dello studio di richiamo BNT162b2. 19

Dati attuali sui vaccini COVID-19

Un’approfondita valutazione etica dei rischi e dei benefici richiede dati empirici pertinenti, specialmente laddove i rischi ei benefici possono essere quantificati con un ragionevole grado di certezza. I dati rilevanti includono quelli riguardanti la sicurezza e l’efficacia media dei singoli vaccini e la stratificazione per età di questi dati, nonché l’effetto protettivo dell’infezione precedente e l’efficacia dei vaccini contro la trasmissione.

I fautori dei mandati hanno sostenuto che gli attuali vaccini prevengono la trasmissione, il che sosterrebbe una ragione etica standard a favore dei mandati: la protezione degli altri. Eppure è sempre più evidente che i vaccini attuali forniscono, al massimo, una protezione parziale e transitoria contro l’infezione, che diminuisce precipitosamente dopo pochi mesi, 25 26 con limitati effetti sulla trasmissione secondaria. 27 28 Il CDC afferma: “chiunque sia affetto da infezione da Omicron, indipendentemente dallo stato di vaccinazione o dalla presenza o meno di sintomi, può diffondere il virus ad altri”. 29 Pertanto, nel 2022 non è corretto dedurre una riduzione prolungata oa lungo termine della trasmissione da una riduzione a breve termine dell’infezione. 30

Una seconda limitazione è ignorare gli effetti protettivi dell’infezione precedente. Nel febbraio 2022, il CDC ha stimato che il 63,7% degli adulti di età compresa tra 18 e 49 anni aveva anticorpi SARS-CoV-2 indotti dall’infezione, rispetto al 30% nel settembre 2021. 13 Entro settembre 2022, la maggior parte dei giovani adulti, sia vaccinati che non vaccinati, si stima che siano stati precedentemente infettati da COVID-19. Le prove mostrano sempre più che una precedente infezione da SARS-CoV-2 fornisce una protezione clinica almeno simile (e forse più duratura) agli attuali vaccini, 31-33 che le attuali politiche universitarie non riconoscono (oltre alle incertezze più generali su rischi e benefici in materia di fasce di età 34 ).

La vaccinazione di massa era stata proposta come un modo per “porre fine alla pandemia”. 35 Tuttavia, l’eliminazione o l’eradicazione del virus non è un obiettivo sostenibile con i vaccini che forniscono solo una riduzione temporanea e incompleta del rischio di infezione e la presenza di più serbatoi animali. Per questo motivo, quasi tutti gli esseri umani alla fine saranno infettati da SARS-CoV-2, come con altri coronavirus endemici (e ogni virus influenzale pandemico registrato), molte volte nella loro vita. 36 La Danimarca, ad esempio, ha riconosciuto che la vaccinazione dei bambini non è stata efficace nel frenare la diffusione del virus e non raccomanda più la vaccinazione contro il COVID-19 per la maggior parte dei bambini. 37 38Prendendo in considerazione l’immunità della popolazione con la gravità delle varianti e i picchi coincidenti previsti di influenza, SARS-CoV-2 e virus respiratorio sinciziale nell’inverno 2022-2023, il Comitato congiunto per la vaccinazione e l’immunizzazione del Regno Unito (JCVI) raccomanda attualmente che i gruppi ad alto rischio essere offerto un booster. 39

Un quarto punto riguarda il carico di COVID-19 nei giovani adulti sotto i 40 anni. Utilizzando i dati sulla mortalità pre-COVID-19-vaccinera provenienti da 190 paesi, il tasso di mortalità per infezione aggiustato per i 18-29 anni variava da 100 per milione (18 anni) a 500 per milione (29enni) con variazioni significative per paese all’interno di ciascuna fascia di età. 40 Uno studio recente condotto in Sud Africa durante l’ondata Omicron BA.1–BA.4/5 dimostra che, nonostante un’elevata percentuale di infezioni rivoluzionarie, il rischio di ospedalizzazione rimane più basso tra i giovani adulti. 41

Mentre sia la vaccinazione che la precedente infezione possono ridurre sostanzialmente la probabilità di mortalità per COVID-19, 32 33 39 la protezione contro il ricovero offerta da un richiamo diminuisce rapidamente. 41 Lo studio del Sudafrica ha dimostrato che la protezione è scesa a meno del 50% dopo 3-4 mesi. 41 La protezione contro la malattia sintomatica può essere inizialmente ripristinata ma diminuisce circa 10 settimane dopo una dose di richiamo 42 ; nello studio dall’Inghilterra, la protezione contro la malattia grave non poteva essere misurata con il disegno caso-controllo negativo a causa dei pochi casi di malattia grave durante Omicron. 42Utilizzando un set di dati a livello di popolazione nazionale in Qatar, è stato riscontrato che sia la sola infezione precedente che la sola vaccinazione forniscono una protezione >70% contro la grave malattia da Omicron (BA.1 o BA.2). 43 Tuttavia, i dati stratificati in Altarawneh, et al. la tabella supplementare S5 mostra che la sola infezione precedente era efficace al 91% contro la grave malattia da Omicron, mentre la protezione da due o tre dosi di solo vaccino era rispettivamente del 66% e dell’83%. 43

Infine, COVID-19 causa malattie acute e può avere effetti a lungo termine (Long COVID) per alcuni, in particolare per coloro che sviluppano malattie critiche, ma la vaccinazione potrebbe non prevenire del tutto le sequele a lungo termine 44 e i dati esistenti non sono randomizzati, da varianti che precedono Omicron e con rilevanza poco chiara per gli adulti sotto i 40 anni. L’esistenza di trattamenti efficaci per la gestione clinica 45 è anche un argomento contro i mandati vaccinali, specialmente per i gruppi non considerati a rischio di malattie gravi.

Valutazione rischio-beneficio

In un recente editoriale, lo sviluppatore di vaccini e pediatra Paul Offit 34 ha affermato: “poiché i richiami non sono esenti da rischi, dobbiamo chiarire quali gruppi ne traggono maggiori benefici”. 1 Di seguito, forniamo una valutazione del rapporto rischio-beneficio specifica di Omicron della vaccinazione di richiamo per i giovani adulti di età compresa tra 18 e 29 anni per entrambi i vaccini Pfizer (BNT162b2) e Moderna (mRNA-1273). Questa analisi si basa su un’analisi stratificata rischio-beneficio della vaccinazione tra gli adolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni. 46 Per il richiamo tra i giovani adulti di età compresa tra 18 e 29 anni, i calcoli utilizzano il numero pre-Omicron necessario per vaccinare (NNV) del CDC, 19 la riduzione stimata della gravità di Omicron rispetto a Delta 47 e l’attuale sieroprevalenza stimata. 13Sebbene i danni causati dai vaccini COVID-19 non siano comuni, 48 dovrebbero essere presi in considerazione nelle raccomandazioni politiche. Questa analisi rischio-beneficio considera il tasso complessivo di SAE segnalati ( figura 1A ) e reattogenicità di grado ≥3 ( figura 1B ) e mio/pericardite tra i maschi ( figura 1C ). Aliquote e definizioni sono consolidate nella tabella 1 A,B,C.

Figura 1

(A, B, C) Ricoveri attesi prevenuti nell’arco di sei mesi ed eventi avversi gravi (SAE), casi di reattogenicità di grado ≥3 e mio/pericardite associata a vaccino tra i 18-29 anni per milione di BNT162b2 e mRNA-1273 vaccinazioni di richiamo. *Il numero stimato dal CDC per la vaccinazione (NNV) con un richiamo per prevenire 1 ricovero in 6 mesi in soggetti di età compresa tra 18 e 29 anni 18 è stato aggiustato per la ridotta gravità di Omicron (aOR=0,28) 47 come segue: BNT162b2 (8738/0,28 =31 207) e mRNA-1273 (11 994/0,28=42 836). Per milione di terze dosi, i ricoveri evitati per BNT162b2 sono stati calcolati come segue: 1/(8738/0,28)×106 = 1 /31 207× 106 =32,0 e 1/(11994/0,28)×106 = 1 /42 836× 106=23,3 per mRNA-1273 **SAE: tre eventi avversi gravi tra i destinatari del richiamo di BNT162b2 sono stati ritenuti da ricercatori in cieco correlati alla vaccinazione (3/5055). Questi includevano: tachicardia persistente moderata, enzimi epatici elevati transitori moderati e enzimi epatici lievemente elevati. 18 50 †I tassi di reattogenicità sono BNT162b2 (14/306) e 45 751,6 per milione di terze dosi; mRNA-1273 (18/167) e 107 784,4 per milione di terze dosi. 50 ‡I tassi stimati di reattogenicità sono stati calcolati ipotizzando una sieroprevalenza del 63,7% 13 e almeno 2 volte la reattogenicità tra quelli con precedente infezione da SARS-CoV-2. 56 57

Tabella 1

Analisi rischio-beneficio della terza vaccinazione mRNA: definizioni e tassi di eventi avversi gravi (SAE), reattogenicità di grado ≥3 e mio/pericardite nei soggetti di età compresa tra 18 e 29 anni per produttore

Gli SAE 49 includono quelli che: provocano la morte o sono in pericolo di vita; comportare il ricovero, il prolungamento del ricovero o una disabilità/incapacità significativa; causare un’anomalia congenita/difetto alla nascita; o causare altri eventi importanti dal punto di vista medico. 2 La reattogenicità di grado 3 o 4 è definita come eventi locali/sistemici che impediscono le attività quotidiane di routine o richiedono l’uso di antidolorifici (grado 3) o comportano una visita al pronto soccorso o il ricovero in ospedale (grado 4). 49 50

Per stimare i danni attesi (SAE tra cui mio/pericardite e reattogenicità di grado ≥3) e i benefici (ricoveri COVID-19 prevenuti) specifici per il potenziamento di giovani adulti di età compresa tra 18 e 29 anni, abbiamo utilizzato i dati riportati dal CDC dagli studi clinici di fase II/III , 19 50-52 dati osservazionali sottoposti a revisione paritaria da grandi sistemi sanitari integrati 53-57 e sorveglianza post-marketing raccolti tramite V-Safe dal CDC. 58 Calcoliamo danni e benefici per singolo ricovero evitato e per milione di terze dosi somministrate.

Prevenuti i ricoveri

Per stimare i benefici dei ricoveri prevenuti dai richiami, abbiamo aggiornato il NNV 19 stimato del CDC per Omicron, che è risultato essere nettamente meno virulento di Delta. 47 Abbiamo selezionato Trobajo-Sanmartín et alperché l’analisi fornisce confronti graduali tra Omicron BA.1 e Delta (OR aggiustato (aOR)=0,28, 95% CI da 0,16 a 0,47), così come il più recente BA.2 a BA.1 (aOR=0,52, 95% IC da 0,29 a 0,95). Per essere prudenti, abbiamo utilizzato BA.1 rispetto a Delta aOR piuttosto che tentare di stimare la riduzione combinata del rischio BA.2 rispetto a Delta. Ridimensionando le stime del NNV del CDC di 8738 per BNT162b2 e 11 994 per mRNA-1273 in base a questa gravità ridotta, stimiamo che da 31 207 (8738/0,28) a 42 836 (11 994/0,28) giovani adulti dovrebbero essere potenziati con BNT162b2 o mRNA-1273, rispettivamente, per prevenire un ricovero per COVID-19 in un periodo di 6 mesi. I ricoveri prevenuti per milione di dosi di BNT162b2 e mRNA-1273 somministrate sono rispettivamente 32,0 e 23,3 ( tabella 1 ).

Tassi di SAE riportati dai dati forniti dal produttore

Dei 12 SAE segnalati nel braccio di intervento dello studio controllato randomizzato (RCT) per BNT162b2 (n=5055), tre sono stati trovati da ricercatori in cieco per essere attribuibili al vaccino, fornendo un tasso di 1 su 1685 (3/5055) . 19 I tre SAE considerati correlati al vaccino includevano: tachicardia persistente moderata, enzimi epatici elevati transitori moderati e enzimi epatici lievemente elevati. 19Sulla base di 31.207 in questa fascia di età che necessitano di ricevere il primo richiamo BNT162b2 per prevenire un ricovero in un periodo di 6 mesi, il tasso di SAE previsto è 18,5 (3/5055*31.207). (Tabella 1A) Per milione di dosi somministrate, il tasso di SAE è 593,5. Sebbene le popolazioni di sicurezza fossero piccole, abbiamo anche rivisto gli eventi avversi segnalati da queste coorti. Pfizer ha riportato 1/306 ma l’evento non è stato considerato correlato al vaccino (1/306=0,3%). Allo stesso modo, Moderna ha scoperto che nessuno dei cinque SAE sperimentati da 4 dei 344 partecipanti 50 nella sua popolazione di sicurezza (4/344=1,2%) 3 era attribuibile al vaccino, quindi le nostre stime sugli SAE si basano sugli unici dati RCT disponibili (BNT162b2) .

Tassi di reattogenicità

Secondo i dati di autovalutazione, gli effetti collaterali della dose di richiamo impediscono in media al 28,3% dei destinatari del vaccino mRNA di svolgere le normali attività quotidiane, in genere il giorno successivo alla vaccinazione. 55 I tassi riportati dallo sponsor dagli studi di sicurezza per la reattogenicità di grado ≥3 sono 1 su 22 (14/306) 50 per il booster BNT162b2 a 1 su 9 (18/167) 50 per il booster mRNA-1273. Per milione di terze dosi, i tassi di reattogenicità sono quindi rispettivamente di 45 751,6–107 784,4 ( tabella 1B ). Per ricovero COVID-19 prevenuto per oltre 6 mesi negli adulti di età compresa tra 18 e 29 anni, il numero previsto di casi di reattogenicità di grado ≥3 è quindi rispettivamente da 1429,7 (45.751,6/32,0) a 4625,9 (107.784,4/23,3).

In quelli con una precedente infezione da SARS-CoV-2, i sintomi post-vaccinazione che causano il mancato lavoro o le attività quotidiane sono segnalati da due volte 56 a tre volte 57 più spesso rispetto a quelli senza una storia di infezione, una preoccupazione importante dato che la sieroprevalenza tra gli adulti di età compresa tra 18 e 49 anni è ora ben al di sopra della stima del febbraio 2022 del 63,7%. 13Supponendo prudentemente il 63,7% come percentuale con una storia di infezione da COVID-19 e una probabilità raddoppiata di effetti sistemici, i casi attesi di reattogenicità di grado ≥3 per singolo ricovero prevenuto sarebbero almeno 2340,5-7572,7 per i booster di BNT162b2 e mRNA-1273, rispettivamente (tabella 1B). Anche senza tener conto dell’infezione precedente, la percentuale che ha riferito a V-Safe di essere “incapace di svolgere le attività quotidiane” era compresa tra il 20% e il 40% a seconda del prodotto di richiamo e più alta tra coloro che ricevevano un richiamo eterologo. 58

Tassi di miocardite associata al vaccino di richiamo nei maschi in età universitaria 18-29 anni

Il CDC ha stimato che il tasso di miocardite post-richiamo durante i giorni 0-7 successivi alla somministrazione del vaccino BNT162b2 nei maschi di età compresa tra 16 e 17 anni fosse di circa 1 su 41.500 51 utilizzando la sorveglianza passiva attraverso il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) e circa 1 su 5000 51 utilizzando la sorveglianza attiva con il Vaccine Safety Datalink (VSD). Nei maschi di età compresa tra 18 e 29 anni, il tasso di miocardite post-booster per entrambi i prodotti combinati utilizzando VAERS è stato riportato da 1 su 101.000 52 (età 18-24) a 1 su 208.000 52 (età 25-29) mentre il tasso VSD era molto più alto da 1 su 14 200 52 (mRNA-1273) a 1 su 21 000 52(BNT162b2). Altri due studi basati sulla popolazione negli Stati Uniti e in Israele su maschi di età compresa tra 18 e 39 anni hanno rilevato che il tasso è di 1 su 7000 (147,0 per milione di terze dosi) da 53 a 9000 (126,6 per milione di terze dosi). 54 In entrambi questi studi, BNT162b2 era il vaccino somministrato prima della diagnosi. Per le nostre stime, e assumendo un atteggiamento precauzionale, abbiamo utilizzato tassi di sorveglianza attiva o tassi basati sulla popolazione. Per i maschi di età compresa tra 18 e 29 anni consideriamo il tasso 1 su 7000 53 il più affidabile perché il metodo si basa su definizioni e database CDC. 59Forniamo anche una tariffa per i giovani di 16-17 anni perché l’accelerazione accademica consente ad alcuni adolescenti più grandi di frequentare il college insieme alla coorte delle matricole e in alcuni casi gli studenti devono essere vaccinati prima del loro 18° compleanno per iscriversi o essere assegnati all’alloggio. Per i maschi di età compresa tra 16 e 17 anni, utilizziamo il tasso VSD di 1 su 5000. 51 Nella tabella 1C , forniamo una serie di stime di miopericardite da prendere in considerazione.

Stime rischio-beneficio

Le cifre mostrano benefici e danni per milione di terze dosi somministrate: SAE ( figura 1A ), reattogenicità di grado ≥3 ( figura 1B ) e miopericardite ( figura 1C ). A questa scala, e come mostrato nella figura 1A , potenziare i giovani adulti con BNT162b2 potrebbe causare 18,5 volte più SAE per milione (593,5) rispetto ai ricoveri evitati per COVID-19 (32,0).

Per prevenire un ricovero ospedaliero in 6 mesi aumentando 31 207–42 836 studenti, un grande campus universitario può anche aspettarsi che 1429,7–4625,9 giovani adulti sperimentino una reattogenicità di grado ≥3 che interrompa le attività quotidiane o richieda cure mediche se vaccinato con una terza dose di BNT162b2 o mRNA-1273, rispettivamente. Per milione di terze dosi di vaccino a mRNA somministrate, possono essere creati tra 45 751,6 e 107 784,4 casi di reattogenicità di grado ≥3 ( figura 1B ). Dato che una precedente infezione da SARS-CoV-2 aumenta il tasso di reazioni sistemiche da due a tre volte, 56,57 il numero di giovani adulti che si prevede subiranno interruzioni nelle loro attività scolastiche e quotidiane supererà probabilmente 74.895,4 con BNT162b2 e 176.443,1 con mRNA -1273 ( figura 1B ).

Per milione di terze dosi di vaccino a mRNA somministrate, possono essere evitati 23,3-32,0 ricoveri mentre 47,6-147,0 casi di mio/pericardite possono essere causati tra i giovani maschi di età compresa tra 18 e 29 anni ( figura 1C ). Pertanto, per prevenire un singolo ricovero tra i giovani maschi di età compresa tra 18 e 29 anni, stimiamo tra 1,5 e 4,6 casi di mio/pericardite (tassi fino a 1 su 7000 53 ) tra i maschi di età compresa tra 18 e 29 anni ( figura 1C ). Per gli adolescenti di età compresa tra 16 e 17 anni e utilizzando i dati disponibili dal VSD del CDC, 51 ci aspettiamo 6,3 casi di mio/pericardite tra i maschi e 1,4 tra le femmine. Pertanto, per singolo ricovero evitato potenziando 31.207-42.836 giovani maschi in questa fascia di età, possono verificarsi circa 1,5-6,3 casi di miopericardite.

La maggior parte dei resoconti dei media, così come una recente revisione sistematica 60 e l’opinione di esperti dell’American College of Cardiology (ACC), 61 presentano la mio/pericardite associata alla vaccinazione come rara, (tipicamente) “lieve” e seguita da una rapida guarigione con anti- trattamento infiammatorio. Le revisioni non hanno inquadrato i rischi associati al vaccino rispetto ai rischi associati all’infezione utilizzando denominatori compatibili basati sull’esposizione (vaccinazione) e sull’infezione (sieroprevalenza), quindi i rischi associati all’infezione potrebbero essere stati sopravvalutati di almeno un fattore 4 secondo le stime del CDC del peso della malattia COVID-19. 62Tuttavia, è stato riscontrato che la miocardite associata al vaccino si verifica in ben 1 su 2652 maschi di età compresa tra 12 e 17 anni e 1 su 1862 maschi di età compresa tra 18 e 24 anni dopo la seconda dose59 (e fino a 1/1300 dopo la seconda dose). dose in una combinazione BNT162b2–mRNA-1273). 63 Uno studio israeliano ha descritto un caso su cinque tra i 16-29 anni come di gravità intermedia, il che significa che questi casi presentavano anomalie persistenti nuove/in peggioramento nella funzione ventricolare sinistra, o anomalie ECG persistenti, o frequenti aritmie ventricolari non sostenute senza sincope . 64 Il CDC ha riferito che 1200 dei 1314 casi di miocardite verificati con stato di ospedalizzazione noto dopo la serie primaria o il richiamo erano stati ricoverati. 65 Tra gli adolescenti, 69%Il 66-80 % 67 di quelli con diagnosi di mio/pericardite associata al vaccino ha avuto risultati coerenti con l’infiammazione cardiaca al test MRI 3-8 mesi dopo la seconda dose. Il potenziale impatto a lungo termine del tessuto cicatriziale sulla conduzione cardiaca rimane sconosciuto. 66,67 La miocardite post-vaccinazione è risultata equivalente o superiore al rischio di miocardite post- COVID nei maschi di età inferiore a 40 anni nonostante la mancanza di stime basate sulla sieroprevalenza della miocardite associata a COVID. 68 Sono stati segnalati anche rari casi di morte in giovani maschi attribuiti a miocardite indotta da vaccino a mRNA. 69 70

Limiti dell’analisi

Queste stime hanno una serie di limitazioni. Innanzitutto, le nostre stime si basano sui riepiloghi degli eventi avversi segnalati dagli sponsor e CDC; non possiamo tenere conto della mancata segnalazione di campioni di piccole dimensioni, prove di scarsa qualità soggette a gravi pregiudizi o perdita del follow-up durante gli studi clinici. In secondo luogo, la nostra stima SAE non distingue tra tipi specifici o il significato clinico degli SAE a causa della scarsità di dati. L’RCT BNT162b2 ha riscontrato più SAE nel gruppo placebo (24/5020) rispetto al gruppo booster (16/5055). Tuttavia, i ricercatori in cieco hanno attribuito come correlati al vaccino tre SAE nel gruppo vaccinale (tachicardia persistente moderata, enzimi epatici elevati transitori moderati e enzimi epatici lievemente elevati) e due SAE nel gruppo placebo (infarto miocardico e dolore toracico di origine sconosciuta). 19Per milione di dosi, i SAE erano quindi 593,5/milione nel gruppo vaccino vs 398,4/milione nel gruppo placebo, determinando una differenza di rischio di 195,1/milione di dosi. I partecipanti allo studio di richiamo BNT162b2 di fase II/III avevano un’età media di 42,0 anni e lo studio di richiamo per adolescenti dell’azienda, ad esempio, includeva solo 78 individui di età compresa tra 16 e 17 anni randomizzati per ricevere il richiamo o il placebo. 71 Tuttavia, un maschio in questa fascia di età è stato ricoverato in ospedale con miopericardite dopo aver ricevuto una terza dose di BNT162b2. 71È possibile che più gravi effetti collaterali siano stati segnalati dallo stesso partecipante negli studi RCT e che il numero di persone colpite da tali reazioni sia inferiore alla nostra stima. Pertanto, la relazione causale tra i nostri SAE stimati e i vaccini COVID-19 deve essere affrontata con cautela. Stiamo estrapolando i dati SAE a giovani adulti (18-29 anni) che sono stati originariamente generati in studi clinici che hanno coinvolto tutti i gruppi di età. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che i giovani hanno una maggiore probabilità di eventi avversi correlati al vaccino. 72

Più in generale, le limitazioni dei dati influenzano la capacità del CDC di valutare sia BNT162b2 che mRNA-1273. Ad esempio, la revisione 50 del Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) del CDC ha rilevato un rischio “serio” di bias per gli eventi avversi gravi e una certezza dell’evidenza “molto bassa” (tipo 4) per tutte le misure. Mentre Pfizer ha condotto un RCT tra 10.000 partecipanti assegnati 1:1 al richiamo o al placebo, una dimensione del campione di 5.000 non è sufficiente per rilevare eventi avversi che si verificano con un tasso di 1 su 7.000 (come la miomio/pericardite associata al vaccino) in un sottogruppo della popolazione di età compresa tra 18 e 29 anni a più alto rischio. Tuttavia, i dati dello studio suggeriscono che il tasso di eventi avversi era più alto nel gruppo di intervento rispetto al gruppo placebo (25,2% vs 6,8%). 73Moderna ha condotto un piccolo studio sulla sicurezza non randomizzato tra 344 partecipanti che hanno scelto di ricevere un richiamo e gli SAE segnalati erano soggetti a un serio rischio di parzialità. 50 4

Nonostante queste limitazioni, riteniamo che i dati suggeriscano cautela sia giustificata. Haas e altri 74ha suggerito che molti eventi avversi sistemici negli RCT (76% di reattogenicità sistemica e 24% di reattogenicità locale) potrebbero essere stati dovuti a un effetto nocebo: ansia, aspettative e sintomi di fondo. È molto probabile, tuttavia, che gli eventi avversi seri o seri nel mondo reale possano essere maggiori di quelli riportati nei dati RCT perché gli studi standard sono sottodimensionati per rilevare eventi avversi rari e potrebbero esserci anche bias di selezione: coloro che hanno avuto una reazione durante il primario serie possono avere una maggiore aspettativa di effetti collaterali dannosi per il richiamo e hanno meno probabilità di iscriversi a una sperimentazione. Questi dati, infatti, vengono solitamente raccolti dopo che un farmaco è stato approvato ed è sul mercato (dati di sperimentazione clinica di fase IV). Tali limitazioni mostrano la necessità di dati post-marketing più solidi e di studi controllati, idealmente ampi, per determinare rischi e benefici per eventuali future dosi di richiamo,

Le università non hanno pubblicato i tassi cumulativi di AE sui loro dashboard COVID-19, quindi non esiste un modo attuale per convalidare queste stime con dati del mondo reale. Anche con le incertezze residue, la nostra valutazione rischio-beneficio mostra che è almeno plausibile che i danni individuali attesi superino i benefici per i giovani sani (cioè la maggior parte dei giovani adulti), ed è poco plausibile che i benefici individuali superino significativamente i rischi. I dati sui booster di Pfizer supportano questa deduzione. 71 Nel richiedere l’EUA per il potenziamento dei maschi adolescenti, l’analisi rischio-beneficio BNT162b2 ha stimato 23-69 casi di miocardite per 1 milione di dosi di richiamo somministrate e 29-69 ricoveri COVID-19 evitati, 71tuttavia questa stima di 23-69 casi di miocardite per milione di terze dosi di BNT162b2 somministrate è ora nota per essere un ordine di grandezza inferiore ai 200,3 per milione riportati dal CDC statunitense tra gli adolescenti di età compresa tra 16 e 17 anni. 51 Infine, il nostro NNV con una dose di richiamo per prevenire un ricovero probabilmente pecca per sopravvalutare l’efficacia del richiamo. Ad esempio, non incorporiamo gli effetti protettivi di un’infezione precedente. Studi recenti hanno riscontrato un rapido declino dell’efficacia contro l’ospedalizzazione durante Omicron a <50% entro 3-4 mesi, 41 con alcuni studi che non sono riusciti a rilevare alcun beneficio significativo contro l’ospedalizzazione di una dose di richiamo tra quelli <40. 21Se accurati, questi dati renderebbero la nostra analisi rischio-beneficio ancora meno favorevole.

Cinque argomenti etici contro i mandati di richiamo universitari

Di seguito, presentiamo cinque argomentazioni etiche contro i mandati di richiamo universitari basati sulla nostra valutazione del rapporto rischio-beneficio e sull’analisi etica delle politiche obbligatorie fino ad oggi. Queste argomentazioni riguardano (1) l’importanza di analisi dei rischi-benefici trasparenti e sottoposte a revisione paritaria nella politica, (2) il potenziale di danno individuale netto, (3) la mancanza di un beneficio per la salute pubblica proporzionato, (4) la mancanza di reciprocità in termini di compensazione per i danni correlati al vaccino e (5) i più ampi danni sociali dei mandati di vaccinazione.

Trasparenza

La valutazione del rapporto rischio-beneficio è essenziale per l’accettabilità etica delle politiche di sanità pubblica e le valutazioni trasparenti e peer-reviewed aiutano a mantenere la fiducia nella salute pubblica, specialmente nel contesto di politiche controverse. C’è una motivazione ancora più forte per una valutazione del rapporto rischio-beneficio completa e trasparente quando gli interventi sono obbligatori o quando (data l’incertezza o le rilevanti differenze di popolazione) alcune persone potrebbero subire danni non compensati dai benefici individuali. In tali casi, le valutazioni del rapporto rischio-beneficio dovrebbero essere stratificate in base a fattori demografici e aggiornate man mano che si rendono disponibili nuovi dati per ridurre l’incertezza. Come minimo, se un intervento viene attuato nonostante una significativa incertezza (soprattutto se è obbligatorio), esiste una forte motivazione etica per raccogliere dati (controllati) per risolvere le incertezze rilevanti.

Una valutazione del rapporto rischio-beneficio dell’era Omicron pubblicata dal CDC e dalla FDA potrebbe fornire ulteriori informazioni sull’adeguatezza dei mandati di richiamo universitario. Tuttavia, tale valutazione del rapporto rischio-beneficio non è stata ancora pubblicata. Senza un’analisi così formale, le associazioni professionali (come il gruppo di esperti dell’ACC 61 ) sono state costrette a dedurre dalla letteratura e dalle analisi del CDC. Ad esempio, il gruppo di esperti dell’ACC ha prodotto un grafico che mostra un rapporto danni/benefici favorevole per la seconda dose tra i giovani adulti di età compresa tra 12 e 29 anni. 61 Il grafico ampiamente pubblicizzato dell’ACC è legato ai dati presentati dal CDC 75e si basa su quattro presupposti chiave che distorcono i risultati a favore della vaccinazione: (1) efficacia del vaccino del 95% in 120 giorni per prevenire casi di COVID-19 e ricoveri; (2) i tassi di miocardite sono stati derivati ​​dalla sorveglianza passiva nel VAERS invece che dalla sorveglianza attiva a disposizione del CDC (VSD) con il risultato che i danni sono stati sottostimati di un fattore di 10 51 52 ; (3) i danni ei benefici sono stati mediati tra i 12 ei 29 anni di età, quando il rischio può essere più alto tra i soggetti di età compresa tra 16 e 19 anni 51 52 ; e (4) i tassi di ospedalizzazione erano legati ai dati di maggio 2021, più di un anno prima della revisione dell’ACC e pre-Omicron. Tuttavia, per i maschi adolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni, il CDC ha stimato che si prevedessero 56-69 casi di miocardite mentre si potrebbero evitare 71 ricoveri in unità di terapia intensiva. 75

Era prevedibile che la decisione di raccomandare i richiami per tutti gli adulti (contro il parere del panel della FDA) sarebbe stata seguita da mandati di richiamo poiché i mandati per i vaccini pandemici erano già in vigore in molte università e college negli Stati Uniti all’epoca. 13Le università si affidano alle agenzie di sanità pubblica come il CDC per l’orientamento. Pertanto, sosteniamo che se i mandati rimangono, è di fondamentale importanza aggiornare le stime pubbliche di rischio-beneficio per i richiami tra gli adulti di età inferiore ai 40 anni, stratificate per sesso, stato di comorbidità e storia di infezione per fornire la prova che l’intervento conferisce un beneficio netto atteso a individui più giovani nel contesto delle varianti SARS-CoV-2 prevalenti e dell’immunità preesistente. Senza questo, è problematico affermare ripetutamente ed enfaticamente che i vaccini COVID-19 sono “sicuri ed efficaci” senza specifiche analisi rischio-beneficio per le diverse categorie di età e tenendo conto dello stato di salute individuale, inclusa la prova di infezione precedente, perché i rischi di entrambi malattia e vaccinazione sono molto variabili in base a questi fattori.9 10

Poiché non esiste alcun RCT specifico per valutare i richiami nei giovani adulti, il CDC si è basato sui dati di una coorte più anziana con un’età media di 42,0-51,7 71 73 e ha erroneamente presunto che i benefici supererebbero anche i rischi per i gruppi di età più giovane. Come abbiamo mostrato, è probabile che questa ipotesi sia errata. In tali incertezze, la definizione delle politiche etiche sui vaccini richiede probabilmente trasparenza sulle conoscenze scientifiche e le incertezze riguardanti i rischi e i benefici dei vaccini (vale a dire, ancora più trasparenza rispetto a dove la certezza è elevata), e per lo meno consente un processo decisionale condiviso allineato con un apprezzamento di stratificazione rischia invece di porre l’accento sulla messaggistica semplicistica.

Una politica trasparente può incontrare un “paradosso della fiducia” nel fornire al pubblico informazioni sui rischi dei vaccini. Come notato da Petersen et al , 76 i governi hanno un perverso incentivo a nascondere informazioni negative sui vaccini poiché stanno attivamente promuovendo tali prodotti e le informazioni negative sui vaccini riducono l’adozione della vaccinazione. Eppure la divulgazione trasparente di informazioni negative (ad esempio, effetti collaterali) aiuta a mantenere la fiducia nei funzionari sanitari e riduce la politicizzazione dei vaccini. 77 La trasparenza può ridurre l’adozione della vaccinazione a breve termine, ma manterrà la fiducia nelle autorità sanitarie e nei vaccini a lungo termine, proprio come la divulgazione aperta dei danni clinici promuove la fiducia nella medicina. 78Per affrontare il “paradosso della fiducia” nella politica normativa e per mantenere la fiducia nel governo e nelle istituzioni scientifiche, una maggiore responsabilità dei dati (in questo caso, un’analisi rischio-beneficio) dovrebbe precedere qualsiasi dibattito politico sui mandati. Date le preoccupazioni circa l’influenza farmaceutica sul processo politico 78 79 , ciò dovrebbe essere facilitato da meccanismi che garantiscano un controllo indipendente della scienza normativa. 79

Potenziale danno individuale netto atteso

La ragionevole possibilità di un danno netto per gli individui (come presentato nella nostra valutazione rischio-beneficio) dovrebbe fornire una solida base per argomentare a favore della tesi etica contro i mandati di richiamo per i giovani adulti. I mandati presso gli istituti di istruzione superiore servono la fascia di età con uno dei più bassi oneri di salute pubblica a causa del COVID-19. Pertanto, i richiami forniscono un impatto basso e transitorio sulla trasmissione e sull’ospedalizzazione per un gruppo di età con una prospettiva di beneficio vaga e non quantificata. Probabilmente, questo è stato considerato dalla maggior parte delle università e dei college ed è il motivo per cui la maggior parte non ha mandati di richiamo per l’autunno del 2022. In effetti, questo è probabilmente anche il motivo per cui i paesi europei, tra cui Regno Unito, Francia, Germania, Norvegia, Svezia e la Danimarca (a nostra conoscenza), non ha mai avuto mandati attuati dall’università.14 Quando il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC), un organismo che serve circa 300 milioni di residenti europei, ha raccomandato i richiami nel novembre 2021, la priorità si è concentrata sulle persone di età superiore ai 40 anni. 80 Prendendo una visione diversa dei dati, in autunno del 2021 il CDC degli Stati Uniti ha raccomandato i richiami per tutti gli adulti e ha raccomandato un secondo richiamo per tutti gli americani di età pari o superiore a 50 anni per l’autunno 2022 . e ora raccomanda secondi richiami per la campagna autunnale del 2022 solo per gli over 60 e quelli con uno stato immunocompromesso o condizioni mediche ad alto rischio. 82

Riflettendo ancora sull’autunno del 2021, il JCVI del Regno Unito fornisce un esempio di utilizzo del potenziale danno netto per sconsigliare la serie di vaccinazioni primarie per i bambini di età compresa tra 12 e 15 anni. 83 Il JCVI ha sostenuto che il potenziale beneficio della vaccinazione in questa fascia di età era solo “marginalmente maggiore dei potenziali danni noti”, poiché i bambini sani di 12-15 anni hanno un rischio molto basso di esiti gravi da COVID-19. Anche se può darsi che il JCVI abbia adottato stime del caso peggiore, 84un tale approccio rafforza la necessità di agire con giudizio in condizioni di incertezza in cui i chiari benefici di un intervento non sono al di sopra dei potenziali danni. Si noti inoltre che menzionano “potenziali danni noti” senza prendere in considerazione i potenziali effetti a lungo termine. I ministri della Sanità del Regno Unito hanno successivamente votato per offrire una singola dose di vaccinazione agli adolescenti di età compresa tra 12 e 15 anni in considerazione di: “… la salute e benefici sociali più ampi per questa coorte”. 85Una seconda dose è stata offerta a quelli con condizioni di salute sottostanti. Esistono importanti parallelismi tra la decisione JCVI e l’esito del panel della FDA che ha sconsigliato le raccomandazioni universali di richiamo per adulti negli Stati Uniti nell’autunno del 2021: in entrambi i casi, i governi degli Stati Uniti e del Regno Unito hanno ignorato queste raccomandazioni. Una differenza etica fondamentale è che il Regno Unito non ha implementato alcun mandato per il vaccino COVID-19 nelle scuole o nelle università e il mandato proposto per le case di cura e gli operatori sanitari è stato ritirato. 86

Come notato sopra, i mandati generali ignorano i dati critici ampiamente disponibili, come i vantaggi di un’infezione precedente e i dati sugli effetti avversi. Questi fattori rendono un danno netto previsto ora ancora più probabile rispetto a quando sono iniziati i mandati e rendono più urgente l’aggiornamento della politica sui vaccini COVID-19. Le politiche per altri vaccini sono state aggiornate in seguito all’accumulo di nuovi dati. Ad esempio, i richiami per adulti per i vaccini contro il tetano e la difterite (sebbene precedentemente ampiamente somministrati) hanno dimostrato di non fornire alcun beneficio. 87 I vaccini per l’influenza, la dengue e il rotavirus sono stati ritirati o sono stati posti severi limiti al loro uso nei bambini a causa di danni imprevisti. 88 I vaccini COVID-19 a vettore di adenovirus sono stati limitati nel loro uso a causa della trombosi (soprattutto nelle donne più giovani).89 Permangono incertezze per quanto riguarda i vaccini a mRNA, ad esempio, in relazione ai loro effetti sulle mestruazioni e sulla fertilità, 90 herpes zoster 91 o la sicurezza complessiva delle attuali formulazioni nei giovani adulti e nei bambini, nonché prove a sostegno della vaccinazione di richiamo. 92

Ci sono altri due problemi teorici che potrebbero essere presi in considerazione nei programmi obbligatori da un punto di vista precauzionale: il peccato antigenico originale e gli effetti non specifici dei vaccini. Il peccato antigenico originale si riferisce alla ridotta capacità di un individuo di rispondere a una nuova variante virale perché il sistema immunitario è stato “bloccato” sull’immunogeno originale. 93 Sebbene i dati non abbiano dimostrato che ciò si verifichi con il vaccino COVID-19, non si può ancora escludere che si tratti di un importante effetto collaterale della ripetizione della vaccinazione, anche con il nuovo richiamo bivalente. Gli effetti non specifici della vaccinazione si riferiscono agli effetti di un vaccino sulla salute generale e sulla mortalità per tutte le cause, che hanno dimostrato di differire in base al tipo di vaccino (p. es., vivo vs non vivo) e all’età/sesso. 94 95Entrambi questi problemi teorici sono alle frontiere della nostra attuale conoscenza della vaccinologia e sono raramente considerati dai media e dal pubblico laico. Citiamo questi esempi per sostenere il nostro punto principale: la proporzionalità dei mandati dovrebbe tenere conto dell’incertezza relativa all’evidenza che i benefici superano i danni, soprattutto perché i benefici marginali della vaccinazione e del potenziamento per i giovani adulti diventano incredibilmente piccoli con l’aumentata immunità della popolazione.

Mancanza di benefici per la salute pubblica proporzionati

La proporzionalità, un principio chiave nell’etica della salute pubblica, richiede che i benefici di una politica di salute pubblica debbano superare i danni, compresi i danni derivanti dalla restrizione della libertà individuale e dei diritti umani fondamentali come l’accesso all’istruzione e all’occupazione. 1 5–8 86 Laddove la vaccinazione di massa comporta un danno per una minoranza di individui, o la coercizione o incentivi indebiti sono utilizzati per aumentare l’assorbimento del vaccino, la proporzionalità richiede che queste considerazioni siano controbilanciate dai benefici per la salute pubblica, tipicamente sotto forma di una ridotta trasmissione da parte di individui vaccinati per gli altri. 96

I mandati di richiamo del COVID-19 spesso comportano un grado di coercizione, inclusa la minaccia di perdita dell’accesso all’istruzione e la libera scelta dell’occupazione, che colpisce in modo sproporzionato i gruppi privi di diritti civili. 96 Contrariamente a coloro che restringono il concetto di coercizione a situazioni di minaccia diretta a qualcosa a cui le persone dovrebbero avere accesso come una questione di diritto, 97 sosteniamo qui un concetto più ampio di coercizione che include situazioni di pressione strutturale che privano le persone di opzioni ragionevoli . 98 99Per essere eticamente accettabili, tali severe restrizioni della libertà individuale devono essere giustificate da un beneficio individuale e dall’aspettativa che la vaccinazione riduca i danni agli altri. Le dosi di richiamo dei vaccini COVID-19 forniscono una riduzione duratura limitata della probabilità di infezione o trasmissione, 27-29 ospedalizzazione 41 e benefici attesi limitati per i giovani sani, in particolare quelli che sono già stati infettati. 31–33 100–102I danni netti previsti per gli individui ei danni degli stessi mandati coercitivi non sono controbilanciati da un grande beneficio per la salute pubblica (e infatti possono danneggiare la salute pubblica attraverso l’attrito degli operatori sanitari); tali danni e restrizioni della libertà sono quindi sproporzionati ed eticamente ingiustificabili.

Fallimento della reciprocità

L’uso dei mandati di richiamo solleva un ulteriore problema etico di reciprocità per gli istituti di istruzione superiore e le autorità sanitarie pubbliche. 103 104 La maggior parte dei vaccini è coperta negli Stati Uniti 105 e in Canada 106 da un programma di risarcimento per lesioni basato su un equo (reciproco) risarcimento per coloro che subiscono un danno correlato al vaccino. I vaccini obbligatori probabilmente richiedono protezioni ancora più forti per le persone che subiscono conseguenze che portano a danni permanenti 107perché la loro libera scelta riguardo alla vaccinazione è stata limitata. Mentre gli istituti di istruzione superiore impongono i booster, i programmi di risarcimento statunitensi e canadesi non sono riusciti a sostenere la loro responsabilità di giustizia sociale nei confronti delle persone ferite. Negli Stati Uniti, i vaccini e le terapie contro il COVID-19 sono elaborati dal Countermeasures Injury Compensation Program (CICP), progettato per coprire epidemie, pandemie e minacce alla sicurezza, come designato dal Segretario della salute e dei servizi umani e come autorizzato dal Public Readiness and Legge sulla preparazione alle emergenze (PREP). 105 A partire dal 1° agosto 2022, a trentasette richieste di risarcimento è stato negato il risarcimento perché “lo standard di prova del nesso di causalità non è stato soddisfatto” o “non è stato subito un danno coperto”. 108Nessuna richiesta di risarcimento è stata pagata dal CICP statunitense, ma una richiesta di anafilassi è stata approvata per il risarcimento e il pagamento è attualmente in attesa di valutazione delle spese ammissibili. 108

Il programma federale degli Stati Uniti contro i danni da vaccino non è riuscito a risarcire solo un individuo ferito da vaccino COVID-19 nel contesto dei mandati di richiamo in atto presso centinaia di università statunitensi. 108 È anche importante notare che i booster hanno ottenuto un EUA dalla FDA, ma non sono ancora stati completamente approvati. 109 Pertanto, le università e i college che impongono i richiami COVID-19 stanno facendo pressioni sui giovani adulti affinché ricevano un vaccino che, in caso di infortunio, non ha una via legale trasparente per un adeguato risarcimento. In sintesi, un prerequisito fondamentale per i mandati sui vaccini è un programma di compensazione equo e funzionante, che non è stato raggiunto per i vaccini COVID-19.

Danni sociali più ampi

Una forte coercizione può creare danni sociali significativi. I mandati del vaccino COVID-19 hanno generalmente comportato un alto grado di coercizione, ostracizzando efficacemente gli individui non vaccinati dalla società. I mandati universitari comportano una coercizione significativa in quanto escludono le persone non vaccinate dai benefici dell’istruzione universitaria (o dell’occupazione) e quindi comportano gravi violazioni della libera scelta dell’occupazione e della libertà di associazione. Quando tali mandati non sono supportati da una convincente giustificazione di salute pubblica e dove le esenzioni non sono facilmente disponibili, la probabilità di reattività e di effetti sociali negativi aumenta. 1 I danni sociali dei mandati universitari COVID-19 non sono stati formalmente studiati, ma c’è motivo di pensare che saranno significativi. 1Le politiche possono avere conseguenze di vasta portata per la non conformità, come la perdita del lavoro, la perdita dell’uso di Internet, la restrizione agli alloggi fuori dal campus rispetto a quelli all’interno del campus, ritardi o rifiuto di elaborare le richieste di alloggi per studenti, perdita di iscrizione, sospensione sui voti, impossibilità di utilizzare le strutture ricreative per allenarsi o competere in attività sportive, accesso a borse di studio per sport agonistico, iscrizione alle classi e ritardi nella capacità di rimborsare i prestiti agli studenti dopo la laurea. Un certo numero di giovani adulti e professori colpiti da mandati hanno delineato pubblicamente le loro prospettive e i danni sociali di queste politiche, come la perdita di accesso alla scuola e ai servizi sociali, 110 stress psicosociale, danni alla reputazione e perdita di reddito e minacce di essere radiati o espulsi . 111Questo approccio punitivo alla salute pubblica può anche provocare reazioni nei giovani adulti 1 , con conseguenze negative a lungo termine sulla fiducia nella società e nelle istituzioni e sulla fiducia nei vaccini in generale, compresa l’esitazione vaccinale per i vaccini pediatrici e per adulti di routine, un problema che ha preceduto la pandemia ed è considerata una delle 10 principali minacce dell’OMS per la salute globale. 112

Obiezioni: possibili motivazioni dei mandati

Nonostante le considerazioni di cui sopra, i sostenitori dei mandati di richiamo universitari per COVID-19 potrebbero sostenere che tali politiche sono giustificate (anche se alcuni individui subiscono danni non compensati) perché: (1) aiutano a normalizzare il rispetto della vaccinazione come dovere sociale (promuovendo così la solidarietà o provaccine atteggiamenti che minano il sentimento antivaccinale) e/o (2) aiutano ad aumentare la sicurezza dell’ambiente universitario o della società in generale. I mandati possono aiutare alcune persone a “sentirsi meglio”, sapendo che tutti in una folla, dormitorio o classe sono vaccinati, che sono tra coetanei che hanno “fatto la cosa giusta” e “si preoccupano della sicurezza degli altri”. Ad esempio, alcuni docenti e personale potrebbero “sentirsi protetti” dal nuovo mandato di richiamo introdotto presso la Western University in Ontario, Canada, il 22 agosto 2022.113 Da questa prospettiva, se la maggioranza dei politici universitari (siano essi membri del gruppo consultivo clinico, amministratori e/o professori) o studenti ritiene che la vaccinazione dovrebbe essere socializzata per promuovere la solidarietà, contrastare il sentimento antivaccinale o creare un ambiente sicuro, allora tali convinzioni (e valori) dovrebbe guidare la politica.

Tuttavia, anche se molte persone sostengono tali convinzioni e anche se tali obiettivi sono lodevoli, la politica deve basarsi su metodi e modelli che siano aperti al controllo pubblico. Le valutazioni del rapporto rischio-beneficio dovrebbero rimanere obiettive ed evitare l’uso di alcune persone che si sentono meglio o più sicure per giustificare regole comportamentali con sanzioni per il mancato rispetto in assenza di una giustificazione razionale. Mentre molti vaccini migliorano la sicurezza del gruppo riducendo la trasmissione, l’attuale generazione di vaccini COVID-19 non fornisce effetti duraturi significativi di questo tipo e le dosi ripetute sembrano fornire benefici decrescenti (in termini di riduzione dell’infezione) per dose, specialmente tra i giovani adulti. 114Ha quindi poco senso affermare, per una questione politica, che la vaccinazione contro il COVID-19 è un atto prosociale o che i non vaccinati rappresentano una minaccia sproporzionata per gli altri. Inoltre, non è chiaro se l’obbligo dei richiami COVID -19 produrrà un effetto netto positivo sul sentimento provaccino nella società: infatti, i mandati di richiamo possono aumentare le convinzioni contro la vaccinazione e ridurre l’assorbimento di altri vaccini (non coronavirus). 1 86 96 Come evidenziato sopra, ci sono anche danni sociali più ampi di politiche che pretendono di ridurre la trasmissione di un virus ubiquitario: tali politiche possono creare una paura di infezione tra i giovani sani (sproporzionata rispetto ai rischi effettivi) e contribuire a peggiorare salute mentale, un problema che precede la pandemia. 115

Inoltre, l’affermazione secondo cui la socializzazione del rispetto delle misure di sanità pubblica può giustificare tali misure è problematica per altri tre motivi. In primo luogo, tale argomento è circolare: la conformità non dovrebbe esserloun fine stesso; politica deve essere giustificata dall’aspettativa di benefici per la salute pubblica. In secondo luogo, le persone hanno atteggiamenti diversi nei confronti della conformità a seconda dei loro valori (p. es., le opinioni sull’importanza della libertà individuale) e delle esperienze (p. es., quelli con bassi livelli di base di fiducia nella salute pubblica a causa di esperienze negative di operatori sanitari o agenzie governative) . Le politiche che richiedono alle persone di conformarsi ai propri valori e alle proprie preferenze richiedono una giustificazione etica, soprattutto laddove è probabile che l’adesione volontaria sia inferiore tra coloro che sono privi di potere (ad es. studenti) o emarginati per altri motivi, 5 116 ad esempio, quelli appartenenti a gruppi sociali che sono stati maltrattati in passato da agenzie governative o dal sistema medico, anche nell’ambito della ricerca. 117In terzo luogo, l’argomento della socializzazione si basa, in parte, sui concetti di dovere civico e responsabilità verso gli altri. Spingere per i booster anche quando questi non contribuiranno in modo significativo alla riduzione complessiva del rischio va contro l’uso responsabile delle risorse pubbliche. Le politiche che incoraggiano lo spreco di preziose risorse sanitarie, per far sentire meglio alcuni, stanno inviando un messaggio distorto su importanti obblighi sociali.

La propensione per i mandati di vaccinazione universitaria può anche riflettere tendenze dannose verso l’intolleranza nelle burocrazie universitarie che apprezzano la conformità rispetto alle libertà individuali. I mandati, per loro natura, incoraggiano la conformità e l’acquiescenza all’autorità ed escludono coloro che hanno punti di vista o valori diversi. Sebbene le università possano essere orgogliose di essere luoghi che consentono il libero scambio di idee, i mandati riducono la portata di un dibattito ragionato sulle incertezze scientifiche o sui conflitti di valori etici. 118 Ad esempio, quante università hanno tenuto dibattiti pubblici sulla vaccinazione obbligatoria contro il COVID-19? A nostra conoscenza, pochissimi dibattiti di questo tipo hanno avuto luogo nelle istituzioni nordamericane. Siamo a conoscenza di un solo evento accademico 119che alcuni di noi hanno organizzato, in cui i mandati sono stati dibattuti criticamente. Le sanzioni per la mancanza di una vaccinazione completa imposte ai professori universitari che hanno espresso pubblicamente la loro opposizione ai mandati avrebbero potuto probabilmente anche essere intese a sopprimere il dibattito pubblico o essere interpretate come tali.

Implicazioni per più ampi mandati di vaccinazione COVID-19 per i giovani nelle scuole e in altre istituzioni

Gli argomenti presentati sopra sono rilevanti per i mandati di richiamo della terza, quarta o quinta dose e per le politiche universitarie o scolastiche che mantengono i mandati del vaccino primario a due dosi COVID-19 nel 2022 a fronte di alti tassi di precedente infezione da SARS-CoV-2. 13 I mandati a due dosi vengono confermati in almeno 1000 università e college negli Stati Uniti, molto più dei circa 300 che mantengono mandati di richiamo, 2 e anche alcune scuole primarie e secondarie nei più grandi sistemi scolastici pubblici della nazione 120 che hanno istituito mandati allora ha prorogato il termine per la conformità quando era evidente che ne sarebbero derivate gravi disuguaglianze nell’accesso all’istruzione. 121È ancora più difficile giustificare un mandato per il vaccino primario a due dosi alla fine del 2022 rispetto a quando tali politiche sono iniziate a metà del 2021. 46 Questa logica è debole nel migliore dei casi e sbagliata nel peggiore. Coerentemente con la nostra argomentazione di cui sopra, l’ormai alta prevalenza di infezione precedente, i dati riguardanti la mancanza di una riduzione sostenuta della trasmissione da parte degli attuali vaccini e l’età al picco di rischio di mio/pericardite essendo giovani adulti di età compresa tra 16 e 17 anni 51tutti minano la causa dei mandati per il vaccino a due dosi. Gli studenti diretti ai college con mandati devono attualmente caricare la prova della vaccinazione per iscriversi o essere assegnati agli alloggi nel campus. Vorremmo quindi esortare le università e le scuole a revocare tutti i mandati del vaccino COVID-19. Dichiarazioni forti a sostegno dei mandati emessi nel 2021 da organizzazioni come l’Association of Bioethics Program Director in North America, 122 l’American Civil Liberties Union 123 e la Ontario Human Rights Commission 124 sono ormai obsolete. Tali organizzazioni hanno l’obbligo etico di rivedere queste dichiarazioni pubbliche e valutare se sono valide alla luce dei dati attuali.

La continua politica dei mandati a due dosi può rappresentare lo status quopregiudizio: quando le normative indiscriminate vengono normalizzate, spesso rimangono anche quando non hanno una base razionale (attuale). Più regole, più scartoffie e ingombranti “lavori impegnativi” devono essere completati dagli amministratori e dai giovani studenti e professionisti. Eppure le regole hanno delle conseguenze: quanto pagano le università, le aziende, le società di consulenza e le forze armate per monitorare e mantenere i mandati dei vaccini? Quanto tempo ed energia impiegano i giovani adulti per conformarsi a queste politiche? Quanta frustrazione e stress psicosociale sta causando? Quali sono le conseguenze del logoramento degli operatori sanitari e dei membri del servizio militare nei momenti in cui il mercato del lavoro è ristretto e il reclutamento è difficile? Quando i mandati sui vaccini non sono etici, gli individui possono avere il dovere etico di opporvisi, in parte per promuovere la tolleranza e prevenire ulteriori invasioni burocratiche e privazione dei diritti civili di individui con argomentazioni ragionate contro tali mandati. Infine, sosteniamo che le istituzioni hanno il dovere etico di valutare l’efficacia di tali programmi se si vuole mantenere lo status quo.

Conclusione

Sulla base dei dati pubblici forniti dal CDC, 19stimiamo che nell’autunno del 2022 almeno 31 207–42 836 giovani adulti di età compresa tra 18 e 29 anni debbano essere potenziati con un vaccino a mRNA per prevenire un ricovero ospedaliero COVID-19 correlato a Omicron nell’arco di 6 mesi. Dato che questa stima non tiene conto della protezione conferita da una precedente infezione o di un aggiustamento del rischio per lo stato di comorbilità, questa dovrebbe essere considerata una valutazione conservativa e ottimistica del beneficio. La nostra stima mostra che è probabile che i mandati di vaccinazione universitaria COVID-19 causino danni netti attesi a giovani adulti sani – per ogni ricovero evitato stimiamo circa 18,5 SAE e 1430-4626 interruzioni delle attività quotidiane – che non è controbilanciato da un beneficio proporzionale per la salute pubblica . I gravi danni associati al vaccino COVID-19 non sono adeguatamente compensati dagli attuali sistemi di danno da vaccino negli Stati Uniti. Come tale,

I mandati sono anche associati a danni sociali più ampi. Il fatto che tali politiche siano state attuate nonostante le controversie tra esperti e senza aggiornare l’unica analisi rischio-beneficio disponibile al pubblico 19alle attuali varianti di Omicron né sottoporre i metodi al controllo pubblico suggerisce una profonda mancanza di trasparenza nel processo decisionale scientifico e normativo. Questi risultati hanno implicazioni per i mandati in altri contesti come scuole, aziende, sistemi sanitari e militari. I responsabili politici dovrebbero abrogare immediatamente i mandati del vaccino COVID-19 per i giovani adulti e garantire percorsi di risarcimento a coloro che hanno subito conseguenze negative da queste politiche. Le agenzie di regolamentazione dovrebbero facilitare l’analisi scientifica indipendente attraverso l’accesso aperto ai dati della sperimentazione clinica a livello di partecipante per consentire analisi rischio-beneficio stratificate in base al rischio e all’età di qualsiasi nuovo vaccino prima di emettere raccomandazioni. 125Questo è necessario per iniziare quello che sarà un lungo processo di ricostruzione della fiducia nella salute pubblica.

Dichiarazione sulla disponibilità dei dati

Tutti i dati rilevanti per lo studio sono inclusi nell’articolo o caricati come informazioni supplementari. I dati sono citati nella tabella 1 e nei riferimenti. Tutti i dati e i calcoli sono inclusi nel manoscritto. Forniamo anche le seguenti citazioni: 18. Oliver S. Aggiornamenti al quadro delle prove e delle raccomandazioni: dosi di richiamo del vaccino Pfizer-BioNTech e Moderna COVID-19. Riunione dell’ACIP. 19 novembre 2021 (Diapositive 26, 29, 30, 31, 37). Disponibile su: https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-11-19/06-COVID-Oliver-508.pdf . Accesso effettuato il 28 marzo 2022; 50. CDC. Classificazione di raccomandazioni, valutazione, sviluppo e valutazione (GRADE): dosi di richiamo Pfizer-BioNTech, Moderna e Janssen COVID-19. 29 ottobre 2021. Disponibile presso:https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/covid-19-booster-doses.html23table03a ; 51. Shimabukuro T. Aggiornamento sulla miocardite dopo la vaccinazione mRNA COVID-19. Comitato consultivo per le pratiche di immunizzazione (ACIP). 23 giugno 2022. Disponibile su: Aggiornamento sulla miocardite dopo la vaccinazione mRNA COVID-19 (cdc.gov). Diapositive 10 e 23. Accesso effettuato il 20 agosto 2022; 52. Shimabukuro T. Myocarditis dopo la vaccinazione con mRNA COVID-19. Comitato consultivo per le pratiche di immunizzazione (ACIP). 19 luglio 2022. Disponibile su: Myocarditis following mRNA COVID-19 vaccine (cdc.gov). Diapositive 11 e 23. Accesso effettuato il 20 agosto 2022; 53. Sharff KA, Dancoes DM, Longueil JL, et al . Miopericardite dopo vaccinazione con dose di richiamo COVID-19. Am J Card 2022;172:165–166.https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2022.02.039 ; 54. Friedensohn L, Levin D, Fadlon-Derai M, et al . Miocardite a seguito di una terza dose di vaccinazione BNT162b2 nelle reclute militari in Israele. JAMA 26 aprile; 327 (16): 1611–1612. doi:10.1001/jama.2022.4425.

Sorgente: COVID-19 vaccine boosters for young adults: a risk benefit assessment and ethical analysis of mandate policies at universities | Journal of Medical Ethics

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