Verona, batterio killer nei biberon e nei rubinetti. Ecco la relazione degli ispettori – Corriere.it
Le 52 pagine della Commissione sul caso dell’infezione nella terapia intensiva neonatale dell’ospedale Borgo Trento. Evidenziati ritardi e scarsa cura per l’igiene. Tra il 2017 e il 2020 91 soggetti positivi e 4 morti
di Giusi Fasano
Fra il 1 aprile del 2017 e il 1 luglio del 2020, «sono stati identificati 91 soggetti positivi per Citrobacter koseri» e di questi «complessivamente 9 pazienti hanno sviluppato una patologia invasiva» e 4 sono morti. Se si va indietro fino al 2015 i numeri dei bambini infettati dal batterio salgono a 100: 98 fra la terapia intensiva neonatale e quella pediatrica e altri due in Pediatria. Sono i dati della Commissione ispettiva voluta dal governatore del Veneto Luca Zaia sulla situazione medico-sanitaria all’Ospedale della Donna e del Bambino di Borgo Trento, a Verona.
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La Commissione ha appena depositato la sua relazione: 52 pagine che descrivono sottovalutazioni, scarsa cura per l’igiene, per esempio non rispetto dei protocolli sulla sterilizzazione delle mani de personale medico-infermieristico ma anche di genitori presenti nei reparti sotto accusa. Si parla del batterio sui filtri rompigetto dei rubinetti (quindi nell’acqua) e sui biberon (sia sulla superficie esterna sia su quella interna). Si descrive la mancanza di comunicazioni con gli enti istituzionali che avrebbero dovuto sapere dell’epidemia in corso. Dalla documentazione che la Commissione ha raccolto e analizzato risulta che dopo l’interruzione dei controlli per via del Covid, «la ripresa dello screening dimostra come persista una elevata circolazione del batterio tra i neonati ricoverati in Terapia intensiva neonatale. Nei primi 5 mesi del 2020 sono stati interessati il 33,6% dei neonati e, in alcuni momenti, come riportato dai verbali, il coinvolgimento ha riguardato il 75% dei soggetti ricoverati». Altro passaggio: «Esiste l’evidenza di una mancanza di comunicazione degli eventi a Regione veneto e Azienda Zero (la centrale amministrativa della sanità veneta)» contrariamente a quanto «stabilito dalle direttive regionali e Nazionali». Nessuno ha fatto uscire dall’ospedale le informazioni «sugli eventi epidemici». Niente «fino alla mail del Risk Manager del 22 giugno. Si sottolinea come tale comunicazione sia successiva alla costituzione della presente Commissione».
«Prodotti di igiene sotto gli standard»
Non è invece «noto quali informazioni e quale modalità di comunicazione siano state effettuate verso i familiari dei neonati coinvolti». Ancora: «Nella Terapia Intensiva neonatale e Pediatrica i prodotti a uso di soluzione alcolica è stato sotto gli standard minimi Oms», standard da considerare «non sufficienti data la tipologia di pazienti gestiti». I Commissari ipotizzano la trasmissione del citrobacter anche attraverso l’utilizzo dell’«acqua di rete». Spiegano che «per le cure igieniche del bambino, è previsto l’impiego di acqua prelavata dal rubinetto dotato di filtro antibatterico, ma dall’analisi dei verbali risulta che i filtri antibatterici siano stati posizionati solo a luglio del 2020». Un insieme di sottovalutazioni tali che la relazione si chiude con parole su «una sostanziale carenza di cultura infettivologica».
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