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I medici non dicono tutto ai pazienti sul loro test del dna. Fanno bene? – MilanoFinanza.it

The Wall Street Journal Europe

Le scansioni genetiche ora forniscono moltissime informazioni, ma solo una piccola parte viene rilasciata ai pazienti: “Non vogliamo spaventare la gente”. Alcuni medici, tuttavia, sostengono che sia paternalistico trattenere le informazioni se i pazienti lo desiderano. E diversi studi hanno evidenziato che la maggior parte dei pazienti vuole conoscere l’esistenza di mutazioni genetiche

La Mayo Clinic sta analizzando 20 mila geni per migliaia di pazienti per studiare il ruolo dei geni nella malattia. Consegnerà i risultati a soli 59 di essi.
La Mayo cercherà alcune varianti genetiche che causano malattie cardiache o cancro al seno, e offrirà i risultati ai pazienti che le posseggono. Ma non prende in considerazione varianti per il morbo di Alzheimer o il morbo di Lou Gehrig, il che significa che i pazienti rimarranno al buio.

“C’è il rischio di causare ansia eccessiva”, ha detto il Dr. Keith Stewart, direttore del Centro di Medicina Individualizzata della Mayo Clinic. Il sequenziamento del DNA sta creando grandi quantità di dati che promettono di sbloccare i segreti della malattia. Ma le informazioni vengono raccolte più velocemente di quanto il mondo medico possa interpretare il significato di tutto ciò. Ciò solleva una domanda per i medici e gli scienziati che eseguono le scansioni: quanto dovrebbero dire ai pazienti?

La risposta, spesso, è: non molto. Molte cliniche e studi restituiranno solo poche decine di risultati che i ricercatori hanno ritenuto “clinicamente operative”, nel senso che rivelano cause genetiche per le condizioni che possono essere trattate.
I medici spesso non analizzano e restituiscono altri risultati perché c’è il rischio di un trattamento non ben compreso o perché non c’è un trattamento. Non tutti coloro che hanno varianti che causano una malattia finiranno per avere la condizione correlata, a causa di altri fattori genetici e ambientali. Il rischio può essere basso per alcuni tra loro.

Se gli viene detto, alcuni pazienti potrebbero cercare cure inutili o dannose, o preoccuparsi indebitamente di una malattia che non possono contrarre.
Alcuni medici, tuttavia, dicono che è paternalistico trattenere le informazioni se i pazienti lo desiderano. Diversi studi hanno suggerito che la maggior parte dei pazienti vuole imparare i propri risultati genetici.

“È il loro corpo e il loro DNA. Abbiamo una responsabilità verso la verità scientifica e una comunicazione chiara,” tra cui aiutare i pazienti a integrare i risultati nelle loro cure, ha detto il Dr. Robert Green, un genetista che è professore alla Harvard Medical School. Aggiungendo che i medici non dovrebbero “prendere la linea di Jack Nicholson (nel film Codice d’onore): ‘Non puoi reggere la verità! ”

Il dibattito si sta surriscaldando, poiché sempre più i progetti di ricerca su larga scala, insieme ai laboratori che offrono servizi a prezzi sempre più bassi, che stanno eseguendo ampie scansioni genetiche. Queste scansioni, spesso destinate a studi medici o allo sviluppo di farmaci, differiscono dai kit di analisi del DNA che i consumatori usano a casa, che guardano a una serie ristretta di varianti preselezionate. Quest’anno Mayo inizierà a sequenziare i geni per 100 mila pazienti in uno sforzo solo.

Molti pazienti si offrono volontari per il sequenziamento del loro DNA negli ospedali per la ricerca. Circa 1,5 milioni di genomi umani sono stati sequenziati (è il processo di scansione del DNA e di decifrazione del suo ordine) lo scorso gennaio. Secondo BCC Research, una società di ricerca di mercato, si prevede che il numero aumenterà a più di 13,5 milioni entro il 2023.

Come, o se, i risultati sono trasmessi ai pazienti varia notevolmente, a seconda di chi esegue il test. Il Million Veteran Program, un progetto federale di ricerca genetica che ha iscritto più di 780 mila partecipanti, non ha ancora restituito alcun risultato individuale. I risultati vengono invece utilizzati in modo anonimo negli studi.

Dall’altro lato, una nuova clinica di genomica preventiva presso il Brigham and Women’s Hospital, affiliato ad Harvard, guidata dal Dr. Green, offre un feedback su ben 3.734 geni. Il Dr. Green è anche co-fondatore e consulente di un’azienda che si occupa di consulenza genetica.
Nel frattempo, gli studi e i clinics si basano su una varietà di misure per decidere quali risultati restituire ai pazienti. Molti, tra cui Mayo, utilizzano un elenco di 59 geni con varianti che l’American College of Medical Genetics and Genomics raccomanda di restituire ai pazienti in alcuni casi.
L’elenco non include i tratti genetici riconosciuti come aventi legami più deboli con la malattia. Lascia anche fuori varianti genetiche che causano la malattia per condizioni per le quali i medici non hanno chiare opzioni per prevenire o curare, come la sclerosi laterale amiotrofica, nota come la malattia di Lou Gehrig.

“La usiamo come linea guida”” dice Lincoln Nadauld, che supervisiona un progetto di Intermountain Healthcare, il più grande sistema ospedaliero dello Utah, per mettere in sequenza 500 mila persone in cinque anni con la società di biotecnologia Amgen  Inc.
Gli scienziati annunciarono di aver mappato il genoma umano nel 2003, ma i ricercatori stanno ancora cercando di capire il significato di specifiche caratteristiche genetiche. Studiando i genomi di coloro ai quali è stata diagnosticata una malattia e dei loro parenti, i ricercatori possono talvolta stabilire una connessione tra mutazioni geniche e malattia.

Ma non sempre possono rispondere a una domanda critica: Per una persona sana in possesso della mutazione, quanto è probabile l’insorgere della malattia? Khara Hanlon, graphic designer freelance di New York, ha ricevuto a dicembre una chiamata dal Mount Sinai Health System. In precedenza, aveva offerto volontariamente campioni di sangue per la ricerca. Il Monte Sinai offriva ora i risultati dello screening genetico, le è stato detto. “Ero un po’ eccitata e anche molto curiosa”, ha detto. I suoi risultati hanno rivelato un rischio maggiore di cancro al seno e alle ovaie. La sua famiglia aveva una storia di cancro al seno, ha detto. Il rischio di cancro ovarico era una sorpresa. “Questo mi ha aperto gli occhim ed è sorta una nuova preoccupazione”, ha detto, “Ho iniziato subito a pensare, beh, allora mi sottoporrò a questo e a quell’intervento chirurgico”. Dopo aver ottenuto i risultati, in agosto è stata visitata da un chirurgo mammario per prendere in considerazione una mastectomia profilattica. La signora Hanlon ricorda che il Monte Sinai le disse che avrebbe ricevuto i risultati del sequenziamento del DNA per eventuali patologie contro cui avrebbe potuto fare qualcosa. “Ricordo la parola ‘azionabile'”, ha detto, aggiungendo che avrebbe scelto di sapere di più sul suo DNA se le fosse stato detto.

“Se un medico sa qualcosa di me, non è una loro decisione di dirmelo o meno”, ha detto. “Anche se non potessi fare nulla dal punto di vista medico, forse, questo non significa che non potrei fare qualcosa a livello emotivo o finanziario”. Mount Sinai nel 2016 ha stipulato un accordo con la casa farmaceutica newyorkese Regeneron Pharmaceuticals Inc. per eseguire il sequenziamento genetico per più di 30 mila pazienti.

Il sistema ospedaliero restituisce i risultati per 10 geni con mutazioni che causano malattie su circa 20 mila geni che scansiona per la ricerca. “Vogliamo agire con molta attenzione” assicurandosi che l’ospedale abbia consulenti genetici e medici pronti ad incontrare i pazienti, ha detto il Dr. Noura Abul-Husn, direttore clinico del Mount Sinai Center for Genomic Health.

I ricercatori devono affrontare una crescente pressione da parte di gruppi di pazienti per ottenere comunque informazioni ambigue o risultati genetici legati a malattie che non possono essere trattate. Un’indagine con un campione di 219 partecipanti su 11 diversi tipi di risultati di test genetici, compresi alcuni che non potevano essere prevenuti o curati, ha mostrato che il 72,5% desiderava ricevere tutti i risultati, secondo un articolo del 2016 sul Journal of Genetic Counseling.

Il Dr. Green di Harvard ha condotto uno studio, pubblicato sul New England Journal of Medicine, che ha coinvolto 162 pazienti. Ha trovato che i pazienti a cui è stato detto di avere un rischio genetico per il morbo di Alzheimer soffrivano di una “transitoria, modesta angoscia”, ma il 98% ha detto che avrebbero comunque rifatto il test.

Un decennio fa, quando il Million Veteran Program è stato progettato, “non era la norma” per i progetti di ricerca genomica il restituire informazioni ai partecipanti, ha detto Suma Muralidhar, direttore del programma per il progetto Department of Veterans Affairs, che sta eseguendo ampie scansioni genetiche su una quota limitata dei suoi partecipanti totali. “Non avevamo abbastanza informazioni su tutto, su come farlo, se il sistema sarebbe stato pronto”, ha detto.
Il VA sta progettando due studi pilota per testare la condivisione di alcuni risultati genetici con partecipanti specifici la cui cura potrebbe essere influenzata dai risultati, ha detto il Dr. Muralidhar , con l’obiettivo di muoversi verso una più ampia divulgazione. I responsabili di progetto sono focalizzati su informazioni che sono “azionabili, dove possiamo spiegare chiaramente a loro cosa significa, o non significa”.
Caroline Barnes, una illustratrice di 51 anni che vive a Brookline, Mass., ha affrontato la questione qualche anno fa quando si è unita a uno studio chiamato MedSeq finanziato dal National Institutes of Health, che ha restituito informazioni su circa 5.860 geni. E’ ‘stato tra i primi progetti a restituire informazioni più complete ai pazienti, lavorando attraverso i loro medici di base.

Quando i risultati sono stati offerti, il medico della signora Barnes l’ha guidata attraverso le loro implicazioni: hanno rivelato un rischio di diabete leggermente elevato, e che portava geni per alcune condizioni recessive che difficilmente avrebbero potuto colpire i suoi discendenti. “Non potevo immaginare di non essere il destinatario di tutte le informazioni”, ha detto. È strano prendere il sangue di qualcuno e dire: “Non condivideremo con voi tutto quello che possiamo apprendere”.

Il programma di ricerca del NIH All of Us, che ha iniziato l’anno scorso un vasto arruolamento di pazienti, mira a sequenziare un milione di genomi di residenti negli Stati Uniti per raccogliere legami genetici che potrebbero portare a progressi medici. I funzionari hanno detto di aver sentito dai focus group che i partecipanti volevano informazioni genetiche relative alla loro salute. I partecipanti otterranno risultati per un certo numero di geni che potrebbero influenzare le loro condizioni di salute. Si prevede inoltre di ottenere altre informazioni su caratteristiche come l’intolleranza al lattosio e le caratteristiche del cerume.

Ma il programma non prevede attualmente di restituire risultati relativi alla salute non considerati come “attivabili”.
“Non vogliamo spaventare la gente, fargli potenzialmente cambiare le cure mediche, a meno che non siamo davvero fiduciosi in quel risultato,” ha detto Brad Ozenberger, direttore del programma di genomica per All of Us. I partecipanti del programma saranno in grado di ottenere i dati grezzi delle loro scansioni dell’intero genoma in modo da poterli interpretare da soli.

Il plesso ospedaliero Geisinger, in Pennsylvania, che gestisce uno dei più estesi programmi di test genetici del paese, ha iniziato a restituire alcuni risultati che non sono attivabili, nel senso che le condizioni non possono essere trattate. Sta procedendo lentamente, valutando i cambiamenti con medici e consulenti etici.

La Geisinger sequenza circa 20 mila geni per ogni persona. Il suo rapporto standard restituisce i risultati di 61 geni con mutazioni che causano una malattia, una “livello alto e conservatore”, ha detto il genetista di Geisinger Christa Martin, che sta aiutando a supervisionare i suoi sforzi di espandere la segnalazione.

L’anno scorso, la Geisinger ha iniziato un programma che offre ad alcuni pazienti la possibilità di ottenere informazioni su ulteriori varianti genomiche note per aumentare i rischi di disturbi cerebrali, su alcune delle quali i medici possono fare poco o nulla da curare. Questi pazienti avevano tutti nelle loro cartelle cliniche una storia di condizioni correlate, tra cui il disturbo bipolare, la depressione e la disabilità intellettuale Quasi il 90% voleva risultati, dice il sistema ospedaliero. Il resto non ha risposto.

La Geisinger ha intervistato i pazienti dopo aver rilasciato i risultati e sei mesi dopo. La notizia delle mutazioni genomiche aveva alleviato il senso di colpa e la preoccupazione che circostanze ambientali o traumi avessero causato la loro malattia, i pazienti hanno detto ai genetisti. “Penso che ciò cambia il senso di se stessi”, ha detto il Dr. Martin, direttore scientifico associato di Geisinger.

Michael Koza era uno di loro. Ha ricevuto una chiamata dall’ospedale a dicembre. “Mi sono sentito sollevato”, ha detto Mr. Koza, che ha una disabilità di apprendimento e ha subito crisi epilettiche, entrambi provocati dalla mutazione genomica, gli ha detto il consulente. Ha detto di essere contento di avere quelle informazioni, anche se non può farci molto. “Non c’è niente che io possa fare per quel DNA mancante”.

La decisione successiva del Geisinger è stata quella di offrire le informazioni a tutti i pazienti con queste variazioni genomiche, anche a quelli che non hanno una storia di malattia nelle loro cartelle cliniche. In aprile, il Dr. Martin si è trovato di fronte a una stanza affollata di medici, pazienti, etici e consulenti incaricati di aiutare la Geisinger a prendere tali decisioni. “Pensiamo di essere pronti? Il dottor Martin ha chiesto al comitato. Alcuni consulenti hanno espresso riserve. Cosa succede quando si tratta di qualcuno la cui vita è “perfettamente normale?”, ha chiesto il reverendo Kevin FitzGerald, professore di bioetica alla Creighton University di Omaha, Nebraska, “Ora, in qualche modo sono stati geneticamente contaminati.”

E che dire della possibilità che alcuni potrebbero scaricare sulla genetica troppe colpe per le loro condizioni, trascurando altri fattori, come un trauma, ha chiesto Bernard Prusak, professore di filosofia al King’s College di Wilkes-Barre, Pennsylvania. “Mi sembra che questa sia probabilmente una storia troppo semplicistica”. Prima che il gruppo decidesse di votare, Sara Kirkland, una partecipante al progetto di sequenziamento della Geisinger, ha preso la parola: “Non abbiamo il diritto di negare le informazioni”.

Il gruppo alla fine ha accettato di dare i risultati ai pazienti con le mutazioni genomiche se lo desiderano. La notifica si interromperà se i pazienti reagiscono male. “Sono totalmente a mio agio? No”, ha detto la Kirkland settimane dopo la decisione. “Ma raramente mi sento a mio agio con qualsiasi decisione che prendiamo, perché questa è roba davvero complessa. Sono disposta a dire che occorre adottare un approccio responsabile”.

Sorgente: I medici non dicono tutto ai pazienti sul loro test del dna. Fanno bene? – MilanoFinanza.it

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