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Sanità, il buco nero di Asl e Regioni. “Ma riaccentrare tutto non ci salverà: Roma non è in grado” – Il Fatto Quotidiano

ilfattoquotidiano.it – Sanità, il buco nero di Asl e Regioni. “Ma riaccentrare tutto non ci salverà: Roma non è in grado”.

L’avamposto locale della sanità pubblica è un pilastro della politica. Mentre gli scandali si moltiplicano, il governo vara una riforma a metà sulle nomine dei dirigenti che restano in mano ai governatori. La regionalizzazione ha ancora senso?

Non del tutto, è la risposta degli esperti, ma non si può tornare indietro. E i motivi sono tanti – di  

Togliere la sanità alle Regioni non salverà la sanità. Cattiva gestione, clientelismo, riforme a metà. I mali sanitari della Penisola sono gli stessi del Belpaese e affossano i bilanci delle Regioni che si rifanno sulle tasche dei cittadini in una spirale sempre più negativa.

Mai come ora è stata forte la spinta riaccentratrice che piace anche al ministro della Salute. Beatrice Lorenzin, come molti altri, pensa che la soluzione sia strappare Asl e ospedali dalle mani delle Regioni e centralizzare il sistema.

Tutto da dimostrare, però, che cambiare la catena di comando sia sufficiente di per sé a eradicare le più consolidate usanze del Paese. Ma soprattutto che Roma sia in grado di gestire la macchina della salute italica.

Il buco delle Asl tra erogazione di cure…e poltrone – La sanità affossa i conti di metà Regioni italiane. Da anni ormai Campania, Piemonte, Liguria, Lazio, Calabria, Puglia, Molise, Sicilia e Sardegna sono in deficit in un settore che rappresenta fra il 60 e l’80% delle uscite dell’ente. In Campania, in mancanza di tutti i bilanci chiusi di Asl e aziende ospedaliere, si fa persino fatica a “ritenersi solida la situazione economica dei conti della regione”, come riferisce il tavolo tecnico locale alla Corte dei Conti nella delibera del 6 aprile scorso. La situazione non è diversa in Toscana che due anni fa è finita in profondo rosso (3,5 miliardi di disavanzo nel 2015) appesantita dalla sanità (72,20 milioni di perdite) che ha richiesto la creazione di un fondo ad hoc (659 milioni) per pagare velocemente i fornitori.

Senza contare il buco da 200 milioni a Massa Carrara che ha messo in forti difficoltà il governatore Enrico Rossi.

Il sistema ha a disposizione enormi risorse trasferite dallo Stato (113 miliardi per il 2017) o incassate via ticket (2,8 miliardi nel 2015) e un esercito di 626mila dipendenti

Ma come si è potuti arrivare a questo punto? Dall’inizio del decentramento negli anni ‘90, la politica nazionale e quella locale hanno trasformato la sanità in un feudo inespugnabile simile a quello delle partecipate degli enti locali.

Un sistema di potere che non solo ha a disposizione enormi risorse trasferite dallo Stato (113 miliardi per il 2017) o incassate via ticket (2,8 miliardi nel 2015), ma gestisce in prima persona la sanità. Innanzitutto attraverso le nomine dei vertici di Asl e Aziende ospedaliere che non sfuggono comunque anche ai giochi di potere nazionali, come dimostra l’interesse dell’ex ministro Nunzia De Girolamo per le nomine dell’Asl di Benevento, sua città d’origine.

E poi anche quelle di medici, infermieri e amministrativi in un sistema estremamente lottizzato e scarsamente aperto al merito.

Le cifre in gioco sono del resto da capogiro: solo in Campania, ad esempio, la spesa sanitaria sfiora i 12 miliardi, il 67% del bilancio regionale. I dipendenti sono oltre 46mila, l’equivalente di una città come Frosinone e non lontano da una come Avellino (circa 54mila abitanti). Situazione analoga in Toscana dove la sanità pubblica impiega circa 36mila persone.

Sono numeri che, su scala nazionale, mettono insieme un piccolo esercito con circa 626mila dipendenti di Asl e aziende ospedaliere, pari a un quinto dell’intero apparato di dipendenti statali (3,2 milioni). Sono medici (appena il 23%), infermieri (58%) e tanti amministrativi.

Non è un caso, del resto, che la Corte dei Conti nel giudizio 2016 sull’Estar, la centrale unica di acquisti della Regione Toscana, abbia fatto pesare all’ente il sovradimensionamento della struttura: 963 dipendenti, quasi uno per ogni procedura d’acquisto (1.033) con “elevati costi di gestione” e “duplicazioni di procedure, per esempio nel settore delle gestioni degli immobili”.

Lorenzin: “Le Regioni hanno miseramente fallito. Riaumentiamo i poteri dello Stato”

Le riforme che non riformano gli scandali – L’ultimo tentativo governativo di troncare le relazioni pericolose tra sanità e regioni è morto in partenza: la creazione di un albo nazionale per selezionare i direttori generali della sanità pubblica è uno specchietto per le allodole.

A fronte di un processo selettivo, il governo non ha chiesto alcuna esperienza in campo sanitario e soprattutto ha tralasciato la creazione di una graduatoria nazionale consentendo così ai governatori di “selezionare” il candidato gradito all’interno dell’elenco.

Stando così le cose, non resta che chiedersi se questo modello potrà ancora a lungo funzionare.

“Oggi siamo arrivati al paradosso che il direttore generale è chiamato a garantire il pareggio di bilancio e talvolta ostacola le scelte del medico perché costose”, ha spiegato al Festival dell’Economia di Trento il direttore della scuola di specializzazione in igiene e medicina preventiva del Gemelli di Roma, Walter Ricciardi, che si sta battendo per sfilare la sanità dalle mani delle Regioni.

Per quale motivo? “Di fronte alle sfide epocali che attendono il sistema sanitario nazionale, le Regioni non ce la fanno”, sostiene ammettendo che purtroppo cambiare la governance significa intervenire sulla Costituzione per accentrare nuovamente la gestione della sanità a livello nazionale ed evitare discriminazioni locali in un bene così prezioso come l’offerta sanitaria.

Di fronte alle sfide epocali che attendono il sistema sanitario, le Regioni non ce la fanno

Proprio mentre, come ha sottolineato sempre a Trento Licia Petropoulacos della Direzione generale Sanità e politiche sociali e integrazione dell’Emilia Romagna, ci sono diverse regioni che “stanno lavorando su richieste di potenziamento dell’autogoverno regionale sulla base del comma 3 dell’articolo 116 della Costituzione”.

Da due tre anni a questa parte, ha ricordato, “l’elemento di maggior discussione fra le regioni è legato proprio al fatto che le regioni che presentano sia degli indicatori di salute meno favorevoli che degli indicatori di deprivazione sociale più preoccupanti, richiedono con forza che di questi si tenga conto anche nell’ambito riparto del fondo sanitario.

È una discussione aperta, è partito un gruppo di lavoro che tenterà anche di cercare delle soluzioni che però si muovono molto sul filo del rasoio”.

“Togliere la sanità alle regioni non è la panacea di tutti i mali. Anzi” – Come spesso accade la quadratura del cerchio arriva dagli accademici. È tutto da vedere, però, se verranno ascoltati.

“Il sistema sanitario ha dei problemi, ma si rischia di esagerarli anche perché rispetto agli altri sistemi di welfare del nostro Paese è probabilmente il sistema in miglior salute – è la premessa del professor Giovanni Fattore, Direttore del Dipartimento di Analisi delle politiche e management pubblico dell’Università Bocconi interpellato in merito da ilfattoquotidiano.it – La media degli indicatori però è il risultato di una variabilità abbastanza forte. Cioè il Paese dal punto di vista degli indicatori sanitari e della qualità dell’assistenza è sostanzialmente spaccato in due.

Poi è chiaro che la mappa della qualità dei servizi è più complessa e all’interno delle regioni ci sono un sistema sanitario delle regioni del centro nord e uno del centro sud, malgrado siamo uno stato relativamente piccolo e che ha uno servizio sanitario nazionale”.

Non è credibile un sostanziale riaccentramento dei poteri in ambito sanitario. Lo Stato non è in grado. E nella peggiore delle ipotesi sarebbe un livellamento verso il basso

Quindi l’orientamento degli ultimissimi anni, soprattutto con questo ministro, “è stato di tentare un riaccentramento. Anche in parte con il referendum che aveva questa componente di ricentralizzazione. Io non penso che sia auspicabile perché anacronistica e non utile.

Però è vero che il processo di decentramento degli ultimi vent’anni ha favorito regioni come quelle del centro nord che hanno la capacità di gestire autonomamente dei sistemi e ha invece penalizzato i sistemi del centro sud che questa capacità non l’avevano”, aggiunge. Tuttavia “non è credibile un sostanziale riaccentramento dei poteri in ambito sanitario nazionale.

Capisco l’esigenza di omogeneizzare maggiormente il livello di qualità dei servizi e di salute della popolazione tra regioni – spiega – ma non può essere fatto in quel modo, non funzionerebbe, nella peggiore delle ipotesi sarebbe un livellamento verso il basso.

E lo Stato nazionale non è in grado di fare questo tipo di gestione, il ministero della Salute non funziona perché è vent’anni che gira a vuoto, non ha pieni poteri, è diventato una struttura molto avulsa dal funzionamento reale degli ospedali, delle strutture sanitarie: sono vent’anni che non ha poteri completi e riesce a fare solo normative che vengono in parte disattese, in parte tradite in parte bloccate dal Tar piuttosto che dalla magistratura ordinaria”.

La una terza via: a ciascuno il suo – “Probabilmente la soluzione più ragionevole è quella di un decentramento differenziato”, spiega ancora Fattore. Come funziona?

“E’ importante che il livello centrale decida nello specifico cosa fa e cosa non fa, non portando avanti una specie di strategia generalizzata di riacquisizione trasversale dei poteri sulla sanità. Deve essere fatta una cosa molto più intelligente nel capire quali competenze specifiche possono essere riportate o gestite al centro, quali devono rimanere in periferia e quali sostanzialmente devono essere cogestite”.

Per esempio uno dei punti critici su cui sbagliò la riforma venticinque anni fa, secondo il professore, è stato lasciare alle regioni tutti i sistemi di accreditamento: “Noi siamo un Sistema sanitario nazionale in cui sono le regioni a decidere se gli erogatori pubblici e privati hanno i criteri per poter stare nel Ssn.

Quindi i criteri variano da regione a regione in un sistema in cui poi i cittadini possono scegliere la regione che vogliono…irragionevole pensare che ci siano diversi standard minimi in Lombardia e in Veneto: i criteri di valutazione e gli standard minimi per operare nel Ssn devono essere uguali.

Quella fu una cosa che fu decentrata e probabilmente andrebbe ricentralizzata, mentre tutti gli aspetti relativi all’organizzazione, le modalità di finanziamento, le convenzioni, qui c’è bisogno di margini di autonomia perché i contesti sono diversi”.

Un errore  della riforma di 25 anni fa è  aver lasciato alle regioni tutti i sistemi di accreditamento: così in Lombardia e in Veneto ci sono standard minimi diversi

Quanto alla scelta della dirigenza, secondo il professore siamo su un terreno più accidentato, dove pesa anche la riforma Madia: “Mi sembra ragionevole che ci sia un qualche ruolo nazionale nel creare la lista dei direttori generali, che sono le persone che hanno le competenze sufficienti per andare a ricoprire un ruolo apicale in aziende che sono particolarmente complesse anche rispetto a imprese di medie dimensioni del settore privato …

Il problema è ancora una volta che lo Stato italiano non è in grado di farlo, perché poi alla fine diventerebbe un grande recinto burocratico, se non una specie di esame a cui partecipano migliaia di candidati, e quindi formalmente potrebbe anche essere una buona idea ma nei fatti non mi aspetto che ne venga fuori uno strumento in grado di filtrare i direttori generali.

Sono scettico sulle capacità dello Stato italiano di mettere in piedi un sistema in grado di discriminare chi può fare il direttore generale di un’azienda, che tipicamente è una valutazione di competenza manageriale non di conoscenza del diritto, della matematica o della medicina.

Capisco l’esigenza di non lasciare tutto in mano alle regioni, ma non è credibile che si riesca a scegliere bene così”.

Sorgente: Sanità, il buco nero di Asl e Regioni. “Ma riaccentrare tutto non ci salverà: Roma non è in grado” – Il Fatto Quotidiano

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